TM
Patent  U.S. # 5317853 / CAN. # 2115722

Bulletin de Commande - French Canada

  Imprimez, complétez et envoyez par phone/fax à 1-888-600-0408

 Nom de Compagnie:
 Contact: 
 Email Adresse:
 Adresse:
 Ville: 
 Province:
 Code Postal:
 Telephone:

 Size:  1/4"    3/16"   5 mm   (encerclez)   Quantité:_________     Minipak:              

 Numéro de Commande:  
 Numéro HST / GST :          
 Livraison  (encerclez):       Poste      UPS    Autre:                          
 Date Recommandée:                                
 Type de carte: (encerclez)

VISA       Mastercard   

Numéro de carte:                  (1111 2222 3333 4444)

 

   

CVC Code:  ( XXX )

 

 Date d'expiration:

   ( mm/yy )

 

 Le montant approuvé

( avant livraison )

 
 Nom sur la Carte:  
 L'adresse de Porte-Carte:  
 Signature:  

Envoyez par Fax à 1-888-600-0408

 COURIER: F.O.B. - CHARLTON, ON   -   UPS / Poste     TAXES: HST / GST
 TERMS:   VISA / MASTERCARD 

Echecs Payable a BLACK BRIDGE ONLINE INC.